Patología Lumbar

Es una de las patologías más frecuentes en nuestro medio, afectando a un número de personas de todas las edades. Esto se demuestra por los siguientes datos:

-El 60%-90% de las personas presentarán una lumbalgia a lo largo de su vida.


-Incidencia anual del 5% de la población.


-Es la causa del 15% de todas la incapacidades laborales en el mundo occidental, con lo que supone en la calidad de vida de los pacientes.


-Es la causa más frecuente de incapacidad laboral en personas menores de 45 años.

-Hasta en el 85% de los casos no se llega a un diagnóstico definitivo en personas con lumbociatalgia, solo en ciertos pacientes es necesario realizar un estudio exhaustivo, hasta el 90% de los pacientes presentarán mejoría en el primer mes, solo el 1% de los pacientes con lumbalgia presenta síntomas de ciática, y de ellos únicamente el 1%-3% presentará una hernia discal. La patología de columna lumbar se centra en la hernia discal, pero hay que recordar que existe un número importante de patologías que cursan con lumbociatalgia y no se tratan de hernia discales.

-Las pruebas a realizar en la patología de columna se centran en radiografías simples, Mielografía, TC de columna, y RNM de columna, en lo que respecta a las pruebas de imagen. Existen otras pruebas que nos ayudan a aclarar el origen de la sintomatología y su causa, como pueden ser el Electromiograma y Neurograma, la analítica general, o la gammagrafía.

 

Hernia discal lumbar

La pérdida de las glucoproteinas del disco lleva a una deshidratación y posterior aumento del tejido fibroso de forma que pierde "elasticidad". En este momento el aumento de carga mecánica puede llevar a que se produzca un desgarro del anillo fibroso y finalmente la salida del núcleo pulposo produciéndose la hernia de disco. El ligamento común posterior es más resistente en su porción media, por lo que condiciona que la mayoría de las hernias discales lumbares sean laterales.
Existen diferentes términos que se utilizan acerca de las hernias discales. Bien con orientación radiológica o bien con orientación quirúrgica, se han utilizado un sinfín de términos y clasificaciones de hernias discales lumbares. Una posible puede ser la siguiente:

  • Degeneración discal: alteración en las características del disco que ha hecho que pierda elasticidad y que hace que sea más posible que el disco se hernie al haber perdido elasticidad.
  • Protusión discal: expansión focal o simétrica del disco que traspasa el platillo discal y mantiene continuidad con el disco intervertebral. No es una hernia y se podría considerar un paso previo.
  • Hernia contenida: es un paso siguiente al anterior, el disco mantiene la integridad del anillo fibroso, pero el abombamiento del disco es mayor.
  • Hernia extruida: existe un fragmento en el que la conexión con el disco se mantiene, pero es más estrecha que el propio fragmento.
  • Secuestro: fragmento de disco que no mantiene continuidad con el diasco intervertebral.

Todas estas clasificaciones no tienen una importancia clínico-terapéutica por si mismas, es decir, no se toma una decisión exclusivamente por el tipo de hernia que encontremos en la radiología, sino por la conjunción entre los síntomas y la radiología. O sea, un paciente puede presentar una gran hernia discal sin síntomas y no es necesario plantear tratamiento quirúrgico o, por el contrario, puede presentar una pequeña hernia discal que comprime la raíz y condiciona una clínica muy florida, y ser necesario una intervención quirúrgica para la resolución de los síntomas.

La localización de la hernia discal suele ser: L5-S1 en un 50% de los casos; L4-L5, en un 40%; y las hernia altas (L1-L2, L2-L3 y L3-L4), que suponen un 5%.


La sintomatología más típica de la hernia discal es la lumbociatalgia, con un componente claro de ciática con dolor en el trayecto del nervio ciático. El dolor se alivia con la flexión de la rodilla y de la cadera (postura antiálgica), el paciente típicamente se mantiene quieto, pero a partir de los 10 ó 15 minutos debe moverse y cambiar de posición, ya que el dolor aumenta; el mismo se incrementa con los movimientos, la deambulación, la tos, el estornudo y suele mejorar con el reposo.
La exploración demuestra una Lasegue positiva (aumenta el dolor con la maniobra de estiramiento ciático) en la pierna que presenta el dolor, en ocasiones pérdida de sensibilidad y en ciertas ocasiones perdida de fuerza.

Se suele solicitar una Rx de columna lumbar para valorar posibles desplazamientos vertebrales (listesis), aunque no es obligatoria. La prueba de mayor sensibilidad y especificidad es la RNM de columna lumbar, en donde vemos la salida del material discal con compresión de las estructuras nerviosas.
El tratamiento de la hernia discal se basa en un tratamiento médico inicial en el que se administran antinflamatorios, analgésicos y relajantes musculares, debiéndose realizar el tratamiento con alguno de los medicamentos de cada grupo. Si a partir de 4-6 semanas el paciente mantiene un cuadro de dolor que le limita en su vida cotidiana, el tratamiento será quirúrgico mediante disectomia. Otras indicaciones de cirugía en la hernia de disco son pérdida de fuerza, compresión de cola de caballo (afectación esfínteres e Hipoestesia en silla de montar).

 

Técnicas quirúrgicas para la intervención de la hernia discal:

-Disectomía mediante abordaje posterior: en general, es la técnica aceptada para la hernia discal sin otra patología asociada. Se realiza mediante abordaje posterior, separando la raíz, y resecando el material discal que se ha herniado, sin resecar el disco por completo. Todo esto se realiza, según la preferencia de cada cirujano, bajo técnica micro quirúrgica, y NO es necesaria la fijación mediante técnicas de instrumentación (a no ser que exista una patología asociada como puede ser inestabilidad, listesis, etc…). Se puede llegar a considerar que hasta un 73% de los pacientes presentan un alivio completo de la ciática frente a un 63% de la lumbalgia. A los 10 años, el 65% de los pacientes se mantiene sin dolor; un 10% mantiene el mismo dolor que antes de la intervención; y un 25% ha mejorado, aunque mantiene "molestias". En general, se puede considerar una intervención muy segura con un índice de complicaciones muy bajo.

-Anuloplastia electrotérmica intradiscal (IDET, de sus iniciales en ingles Intradiscal Electrothermal Annuloplasty): técnica percutánea que únicamente requiere una sedación profunda, sin requerir ingreso del paciente, y que se plantea en personas con discos degenerados, sin presentar una clara hernia discal, sino una protusión discal, con sintomatología que no mejora claramente. Mejoría en el 60% de los casos según la literatura, y presenta aun menos complicaciones que la intervención mediante disectomía. Técnica con menos riesgo quirúrgico y que se deja reservado para casos en los que no existe una clara hernia discal, pero sí un disco degenerado.

-Disectomía percutánea: existen diferentes técnicas de disectomía percutánea, ninguna de ellas han demostrado mejor resultado a las técnicas abiertas (microcirugía) de disectomia.

 

Recuperación: 

Tras la intervención, la recuperación suele ser rápida y en unos 3 ó 4 días el paciente puede deambular sin problemas. En la actualidad, se recomienda la movilización precoz, sin mantener el encamamiento (práctica que se utilizó hace tiempo), recomendando que el paciente camine y se reincorpore a su actividad cotidiana dentro de la gran variabilidad de cada paciente.
En general, a todo paciente intervenido de hernia discal lumbar se le recomienda que no realice esfuerzos, ni sobrecargue la columna lumbar y, por supuesto, no cargue pesos importantes, dentro de las posibilidades que cada persona presente dentro de su actividad laboral.

 

Tipos de hernias: 

-Hernias discales altas:
En una serie de 1.395 casos, la hernia L1-L2 suponía el 0,28%, la hernia L2-L3 el 1,3%, y el L3-L4 el 3,6%. La sintomatología inicial es la lumbalgia y la irradiación del dolor se produce por la cara anterior del muslo, en ocasiones con pérdida de fuerza al subir escaleras. Suelen presentar Lasegue negativo.

-Hernias discales laterales extremas:
Se dividen en foraminal o extraforaminal, si bien hay discusión sobre este tema.La hernia foraminal es aquella que se sitúa en la región del foramen de conjunción, mientras que la extraforaminal se ubica más allá del anteriormente citado foramen de conjunción. Esto tiene importantes implicaciones técnicas desde el punto de vista de abordaje quirúrgico. En estos tipos de hernias la localización más frecuente es la L4-L5 (60%), seguida por la L3-L4 (24%), mientras que el resto de los espacios supone el 15%. Presenta afectación de la raíz del mismo nivel de la hernia, se acentúa el dolor con la flexión de la columna hacia el lado afecto, con Lasegue negativo en el 85%, y suele presentarse afectación de la fuerza con mayor frecuencia que las hernias laterales. La RNM puede presentar hasta un 8% de falsos positivos por diferentes estructuras.

-Hernias discales en niños y jóvenes:
El 1% de los pacientes intervenidos por hernia discales tiene entre 10-20 años. El material discal extruido suele ser fibrosos y muy adherido al platillo vertebral.

-Hernias discales intradurales:
La incidencia descrita varía entre el 0,04% y el 1,1%, según las distintas series. El abordaje es difícil y su diagnóstico frecuentemente se realiza en la intervención necesitando la apertura de la duramadre, aunque no siempre, y en ocasiones se puede resecar la hernia sin abrir la dura.

-Quistes Yuxtafacetarios de la columna lumbar:
Incluye a los quistes sinoviales como tales y a los gangliones que surgen de la carilla articular. Se presentan de forma muy infrecuente, pero cada vez se diagnostican más debido a la utilización de la RNM. El nivel más afectado es el L4-L5 y pueden ser bilateral, aunque normalmente son unilaterales. Habitualmente presentan una gran adherencia a la duramadre, siendo muy posible su rotura intraoperatoria. Un empeoramiento es típico de una hemorragia intradiscal.

El tratamiento recomendado depende de la sintomatología, no siendo necesaria la intervención en los quistes asintomático; por el contrario, se debe plantear la intervención quirúrgica en aquellos que dan síntomas.

 

 

Estenosis de canal lumbar

Es un cuadro diferente por completo al de la hernia discal, se produce por un estrechamiento del canal raquídeo, en concepto se da por un proceso degenerativo de las carillas articulares y del ligamento amarillo. Todo esto se puede ver agravado por una hernia discal, una espondilolistesis o una estenosis congénita (recordar que cada paciente tiene un diámetro del canal raquídeo de nacimiento y con valores muy variables). Los espacios más afectos son el L4-L5 y seguido del L3-L4.

Existen dos tipos fundamentales:

  • Congénita: se relaciona con pedículos vertebrales cortos, normalmente es un factor predisponerte para la clínica de estenosis de canal al desarrollarse cambios degenerativos posteriores. Se discute pues si el término es correcto en si mismo.
  • Adquirida: normalmente se debe a un proceso artrósico que consigue estrechar el canal de forma progresiva por hipertrofia de las carillas articulares, ligamento amarillo, disco intervertebral, de forma que condiciona una estenosis de canal.

El cuadro clínico típico se trata de una claudicación con características neurógenas. Principalmente se pueden presentar dos tipos de claudicación: la de origen neurógeno (en la que el paciente no puede caminar porque comienza con dolor lumbar y dolor ciático por ambas piernas o en ocasiones por una, lo que le obliga a pararse y normalmente a sentarse) y la claudicación vascular (se presenta con dolor principalmente en los gemelos, y el paciente mejora sin sentarse, únicamente quedándose de pie sin moverse).

El estudio se realiza mediante radiografías, pero sigue siendo fundamental la RNM de columna para la valoración de las partes blandas, que en ocasiones son las que condicionan la estenosis. La realización de un TC de columna en un segmento concreto puede ser de gran utilidad para la valoración de los recesos laterales y de las estructuras óseas.

El tratamiento eminentemente es quirúrgico y se trata mediante una descompresión, no es tan importante como piensan los pacientes en ocasiones la reseccion del disco intervertebral, como la descompresión real de las estructuras nerviosas con o sin resección del disco intervertebral.

 

 

Inestabilidad lumbar

Entidad que se ha comenzado a entender más recientemente, en la que el paciente sin presentar en ocasiones alteraciones radiográficas claras, o más bien diagnósticas, mantiene un cuadro de lumbalgia crónica, en ocasiones muy limitante. Esta entidad se basa en el concepto de que las estructuras que estabilizan la columna lumbar se han hecho insuficientes, de forma que la carga del peso corporal y el movimiento desarrollan un cuadro de dolor lumbar en ocasiones con irradiación ciática, normalmente no en todo el trayecto del ciático.

Esta entidad se presenta muchas veces tras una intervención neuroquirúrgica, en ocasiones enormemente conservadora, pero que condiciona que el sistema ligamentario y articular se haga insuficiente, comenzando un cuadro descrito que limita enormemente al paciente. Sí es cierto que en ocasiones se puede presentar de forma espontánea por una listesis, lisis o sin patología asociada.

La utilización de la prueba del corsé es de enorme ayuda para llegar a cerrar el diagnóstico en una patología en la que no disponemos de pruebas complementarias con una tasa de diagnóstico alta.

El tratamiento quirúrgico es la fijación mediante tornillos transpediculares, con artrodesis intersomática o no según se considere. Los abordajes diseñados son múltiples y según cada caso se indica una técnica diferente. Pueden realizarse abordajes posteriores puros (son los más frecuentes), posterolaterales, laterales puros o anteriores.

Hoy en día han mejorado las diferentes técnicas de instrumentación, de forma que se han desarrollado diferentes sistemas de fijación percutáneos, que nos permiten realizar la intervención mediante pequeñas incisiones en la piel y sin abrir herida quirúrgica, y también se han desarrollado técnicas de fijación dinámicas, que mantienen un grado de movilidad en la columna.

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