Patología tumoral

Los tumores del Sistema Nervioso Central (encéfalo, meninges y médula espinal) representan un 2% de todos los tumores. Se estima que sólo en Estados Unidos surgen cada año cerca de 200.000 nuevos casos de tumores del SNC. De ellos, más de las tres cuartas partes son metástasis encefálicas de cáncer sistémico y el resto son los llamados tumores primarios del SNC. Pacientes que presentan un tumor intracraneal pueden presentar una sintomatología muy variada o, incluso, ser sintomáticos. Los síntomas más comunes son la cefalea, los cambios de la personalidad, crisis epilépticas y los déficit focales.

Los tumores medulares pueden provocar cuadros de dolor en las espadas, tetra/paraplejia y vejiga neurógena. Muchos de los síntomas que presentan estos pacientes reflejan la infiltración o compresión que el tumor intracraneal provoca en las estructuras encefálicas que, al perder su función, ocasionan déficit específicos. Otros síntomas se deben al aumento de la presión intracraneal por la expansión del tumor, que puede acompañarse de edema peritumoral, o por obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo e hidrocefalia. La intensidad y el tipo de los síntomas dependen de la localización del tumor, presencia de edema peritumoral y su velocidad de crecimiento.

Habitualmente, los pacientes con tumores intracraneales presentan uno o más de estos grupos de síntomas:

-Cefalea, acompañada o no de signos de hipertensión intracraneal.

-Deterioro progresivo de la capacidad cognitiva, memoria, lenguaje y marcha.

-Crisis epilépticas nuevas o aumento de actividad epiléptica preexistente

-Déficit neurológicos focales, como hemiplejia, oftalmoparesia, hipoacusia, hemianopsia, etc...

Los pacientes con hipertensión intracraneal pueden presentar vómitos, cefalea, edema de papilas ópticas y desarrollar una herniación uncal o de amígdalas con rápido deterioro y riesgo de muerte. Las crisis epilépticas son el síntoma inicial en un 20% de los pacientes con tumores cerebrales, por lo tanto, todo enfermo con cuadro reciente de epilepsia debe ser valorado para descartar un tumor cerebral. La valoración de un enfermo con posible tumor del SNC debe iniciarse por una exploración física general, con atención especial para signos de cáncer sistémico o estigmas de enfermedades que están relacionadas a los tumores del SNC (como la esclerosis tuberosa, von Hippel-Lindau o la neurofibromatosis).

En la exploración neurológica se verifican las alteraciones del estado mental, las disfasias, la pérdida de memoria, asimetrías en la fuerza o sensibilidad, reflejos, campos visuales, los pares craneales y los signos de aumento de la presión intracraneal. La Resonancia Magnética (RMN) y la Tomografía Computadorizada (TC) tienen funciones complementarias en el diagnóstico de las lesiones del SNC. La RMN es el procedimiento de elección para la valoración de un enfermo con posible tumor del SNC. Es capaz de detectar la mayor parte de los tumores cerebrales e infratentoriales, y también permite una visualización excelente de la médula espinal. Las lesiones de la base craneal, tronco, cerebelo y médula espinal se visualizan más detalladamente con la RMN que con cualquier otra prueba. La utilización de contraste (gadolinio-DTPA) por vía intravenosa permite una mejor diferenciación del tumor y tejido normal.

La TC con contraste puede detectar pequeñas lesiones cerebrales de hasta 5mm de diámetro. Algunos tipos de tumores que contienen calcio, como ciertos meningiomas, oligodendrogliomas y tumores de la pineal, pueden ser identificados mejor que en la RMN. De la misma manera, todo tipo de alteración ósea en el cráneo o columna es mejor definido por la TC. Aparte, en algunos casos, existen otros exámenes como la cintilografía, el SPECT y el PET, que son útiles para diferenciar lesiones neoplásicas de alteraciones de otra naturaleza.

 

Metástasis

Las metástasis son los tumores más comunes en el Sistema Nervioso Central (SNC). En los pacientes con un cáncer sistémico, cerca del 20% desarrolla metástasis en el SNC, que son la segunda causa de óbito en estos enfermos. Estas lesiones son únicas en aproximadamente un tercio de los casos, y en el resto son múltiples. La diseminación hematogénica es el principal mecanismo por el que las metástasis alcanzan el SNC. De los tipos de cáncer que producen metástasis al SNC, los más comunes son el cáncer de pulmón, mama, tracto gastrointestinal, tracto genitourinário y piel (melanoma), en esta orden. En aproximadamente 15% de los casos no es posible identificar el tumor primario.

Los principales factores que determinan el pronóstico en los casos de metástasis encefálicas son la edad, el número de lesiones, la condición clínica (Karnofsky) del enfermo y el tipo de cáncer primario. La expectativa de vida de un enfermo de cáncer con metástasis en el SNC, sin ningún tipo de tratamiento, es de un promedio de 4 semanas. El tratamiento de las metástasis encefálicas consiste en un manejo clínico con corticoides y anticonvulsivantes y, dependiendo de cada caso, resección quirúrgica, radiocirugía, radioterapia, quimioterapia o una combinación de estas.

 

Tumores Primarios

Son los tumores que se originan de las propias células del SNC. Tienen un comportamiento bastante diferente a todos los tumores que se originan fuera del SNC, por lo que expresiones muy utilizadas para describir un tumor como "benigno" o "maligno", no tienen el mismo valor. El pronóstico de los pacientes depende de la localización de la lesión, los déficit que ya estén establecidos, la edad del enfermo y el tipo histológico del tumor. Estos tumores raramente producen metástasis fuera del SNC, aunque algunos, como los germinomas, los meduloblastomas y los astrocitomas malignos, pueden diseminarse por el líquido cefalorraquídeo. Existen varios sistemas diferentes por los cuales se clasifican a los tumores primarios del SNC. Los más utilizados son aquellos que clasifican a estos tumores según el tipo de célula que les da origen.

Lo que sigue es una adaptación del sistema propuesto por la OMS:

 

1. Tumores neuroepiteliales

1.1 Tumores gliales

Tumores astrocíticos. Astrocitoma pilocítico. Astrocitoma difuso. Astrocitoma anaplásico. Glioblastoma. Xantoastrocitoma pleomórfico. Astrocitoma subependimario de células gigantes. Tumores oligodendrogliales. Oligodendroglioma. Oligodendroglioma anaplásico. Gliomas mixtos. Oligoastrocitoma. Oligoastrocitoma anaplásico. Tumores ependimarios. Ependimoma mixopapillar. Subependimoma. Ependimoma (celular, papilar, de células claras, tanicítico). Ependimoma anaplásico. Tumores neuroepiteliales de origen incierto. Astroblastoma. Glioma coroide del tercer ventrículo. Gliomatosis cerebri.

1.2 Tumores neuronales y mixtos neurogliales

Gangliocitoma. Ganglioglioma. Astrocitoma y ganglioglioma desmoplásico infantil. Tumor neuroepitelial disembrioplásico. Neurocitoma central. Liponeurocitoma cerebelar. Paraganglioma.

1.3 Tumores no gliales

Tumores embrionarios. Ependimoblastoma. Meduloblastoma. Tumor neuroectodérmico primitivo supratentorial (TNPS). Tumores del plexo coroideo. Papiloma del plexo coroideo. Carcinoma del plexo coroideo. Tumores del parénquima pineal. Pineoblastoma. Pinealocitoma. Tumor del parénquima pineal de diferenciación intermedia.

 

2. Tumores meníngeos

Meningioma. Hemangiopericitoma. Lesión melanocítica.

 

3. Tumores de células germinales

Germinoma. Carcinoma embrionario. Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico). Coriocarcinoma. Teratoma. Tumor mixto de células germinales.

 

4. Tumores de la región selar

Adenoma de la hipófisis. Carcinoma de la hipófisis. Craneofaringioma.

 

5. Tumores de histogénesis incierta

Hemangioblastoma capilar.

 

6. Linfoma primario del SNC.

 

7. Tumores de las células de Schwann

Schwannoma. Neurofibroma.

Para determinar el grado de "malignidad" de un tumor primario del SNC también existen diversas escalas. Los criterios que más se utilizan son la presencia de atipias nucleares, mitosis, proliferación vascular y necrosis. La OMS propone un sistema de 4 grados que se basa en la presencia o ausencia de estos criterios.

Grado I: Lesiones de bajo potencial proliferativo, discreta atipia celular y posibilidad de curación al cabo de la resección quirúrgica sola.

Grado II: Lesiones que, por lo general, son infiltradoras y de baja utilidad mitótica pero que recurren. Algunos tipos de tumores pueden avanzar a grados más altos de malignidad.

Grado III: Lesiones de malignidad histológica probada en general en forma de actividad mitótica, capacidad de infiltración claramente expresada y anaplasia.

Grado IV: Lesiones que presentan gran actividad mitótica y anaplastia con necrosis y, en general, asociadas con evolución prequirúrgica y posquirúrgica rápida de la enfermedad.

Astrocitoma pilocítico (grado I de la OMS)

Es un tipo de glioma de comportamiento benigno. Suele ser quístico, bien circunscrito y de crecimiento lento. Es el glioma más frecuente en los pacientes pediátricos y la mayoría de los casos se da antes de los 20 años. Además, es el glioma que más ocurre en los portadores de la Neurofibromatosis tipo 1. Los sitios donde más se presenta este tipo de tumor son el quiasma óptico, nervios ópticos, hipotálamo, tálamo, tronco encefálico, cerebelo.

• Astrocitoma difuso (grado II de la OMS)

Este tipo de glioma tiene la característica de infiltrar las estructuras encefálicas vecinas y crecer lentamente. Está compuesto por astrositos fibrilares o gemistociticos neoplásicos. Corresponde al 35% de todos los astrocitomas y ocurre sobre todo en los hemisferios cerebrales. Afecta principalmente a adultos jóvenes y puede degenerarse a formas malignas (como el astrocitoma anaplásico y el glioblastoma) a lo largo de algunos años.

• Astrocitoma anaplásico (grado III de la OMS)

Este tumor puede ser resultado de la malignización de un astrocitoma difuso o manifestarse directamente como tal. Es un astrocitoma agresivo, de crecimiento rápido y que presenta alta celularidad, con atipias nucleares, mitosis y proliferación endotelial. Afecta principalmente en adultos jóvenes y se localiza en los hemisferios cerebrales en la mayoría de los casos.

• Glioblastoma (grado IV de la OMS)

El Glioblastoma (o Glioblastoma multiforme) es el tumor primario más común del SNC. Representa el 50% de todos los gliomas. Es extremamente agresivo y de crecimiento rápido. Presenta hipercelularidad, atipias nucleares, mitosis, proliferación endotelial y áreas de necrosis (el factor que lo diferencia del Astrocitoma anaplásico). Es un tumor que ocurre principalmente en los hemisferios cerebrales (muy raro en la fosa posterior) y afecta a adultos mayores de 40 años. Puede ser resultado de la degeneración maligna de cualquier tipo de glioma, a lo que se denomina Glioblastoma secundario, pero más de la mitad de los casos son Glioblastomas primarios.

• Oligodendroglioma (grado II de la OMS)

Este tipo de glioma tiene origen de los oligodendrogliocitos, suele tener bajo grado de anaplasia y, de forma general, tiene una evolución más benigna que todos los astrocitomas difusos. Los oligodendrogliomas se encuentran en el área Rolándica y áreas adyacentes en gran parte de los pacientes y crecen de forma difusa, tanto por la corteza como por la sustancia blanca. Es un tumor que afecta a adultos, con pico de incidencia entre los 40 y 50 años. Las alteraciones genéticas, en particular la heterosigocidad del brazo largo de cromosoma 19q, están presentes en el 50%–80% de los casos. Aparte del tratamiento quirúrgico, los oligodendrogliomas responden excepcionalmente bien a la quimioterapia y radioterapia. En casi mitad de los casos, este tumor presenta una forma más maligna, el Oligodendroglioma anaplásico (grado III de la OMS). Aunque mantenga la característica de buena respuesta a la terapia adyuvante, su característica anaplásica implica en un peor pronóstico en relación al Oligodendroglioma.

• Ependimoma (grado II de la OMS)

Un tumor compuesto de células ependimarias neoplásicas, crecimiento lento y capacidad de infiltración. Aparte, en 11% de los casos presentan diseminación a través del líquido cefalorraquídeo. Afecta principalmente a niños y adultos jóvenes. Son más frecuentes en la fosa posterior y en el conducto raquídeo, en el que responden por 40%- 60% de todos los tumores intramedulares. Cerca de un tercio de los ependimomas presenta aberraciones del cromosoma 22 y los ependimomas raquídeos son típicos de la Neurofibromatosis tipo II. Existen variantes muy benignas y con buenas perspectivas de cura con la cirugía, como el Subependimoma y el Ependimoma mixopapilar (grado I de la OMS), un tumor casi exclusivo de la zona del cono-cola-filum. También puede ocurrir una forma maligna, el Ependimoma anaplásico (grado III de la OMS), con crecimiento rápido y peor evolución.

• Meningioma (grado I de la OMS)

Los Meningiomas son tumores benignos, se originan de las células meningoteliales de la aracnoides y presentan crecimiento lento. Constituyen un 20% de los tumores craneales, aunque su incidencia real pueda ser mayor, pues son hallazgos frecuentes en autopsias. Afectan principalmente a adultos de entre 40 y 50 años de edad y predominan en las mujeres a una razón de 2:1. Las localizaciones más frecuentes de los meningiomas son la convexidad craneal, parafalcinos, el ala del esfenoides, el surco olfatorio, el tubérculo selar y el tentorio, con menos frecuencia, están intraventriculares, intraraquídeos o en el agujero magno. La Neurofibromatosis está relacionada a una mayor ocurrencia de estos tumores, así como la exposición a la radioterapia. Los tipos histológicos más comunes son el Meningotelial, Fibroblastico, Transicional, Psamomatoso y Microquístico. También existe una variedad más agresiva llamada Meningioma atípico (grado II de la OMS), que tiene mayor tendencia a la recurrencia pos operatoria, y un tipo llamado Meningioma anaplásico (grado III de la OMS), que aparte de sus características de tumor maligno, puede dar origen a metástasis extra craneales en raros casos. El tratamiento de los meningiomas es primordialmente quirúrgico, pero también se les puede aplicar radioterapia en casos de extirpación incompleta, recurrencia o para los tipos más agresivos.

• Meduloblastoma (grado IV de la OMS)

El meduloblastoma es un tipo de Tumor Neuroectodérmico Primitivo (TNEP). Constituye el 20%- 25% de los tumores craneales en niños, y es el tumor maligno encefálico más común de esa edad. Tiene dos picos de incidencia: uno a los 5 años y otro a los 20 años. Lo más típico en niños es que este tumor se presente como una masa en el IV ventrículo, se origina en el vermis cerebeloso, pero en adultos suele localizarse en un hemisferio del cerebelo. Tiene capacidad de diseminarse por el espacio subaracnoideo y, en raros casos, fuera del SNC. Los pacientes pueden presentar cefalea occipital, ataxia y vómitos. También pueden desarrollar hidrocefalia obstructiva. A pesar de ser un tumor maligno, la supervivencia a los 5 años es de casi 75% con tratamiento quirúrgico seguido de radioterapia y quimioterapia.

• Schwannoma (grado I de la OMS)

Es un tumor que se origina de las células de Schwann de los nervios. El tipo más común es el "schwannoma acústico" o "neurinoma del acústico"; aunque los schwannomas pueden surgir en otros nervios craneales, el más frecuente es el que se produc e en el VIII par. El schwannoma acústico afecta a la división vestibular superior del nervio vestíbulo coclear (acústico), el VIII par craneal. Es unilateral en la mayoría de los casos, pero puede ser bilateral, una característica típica de la Neurofibromatosis tipo II. Presenta crecimiento lento en la mayor parte de los casos, con compresión de las estructuras craneales vecinas y disfunción de los nervios craneales del ángulo ponto cerebeloso. Los primeros síntomas que presentan los pacientes son pérdida auditiva, acúfenos y desequilibrio. Posteriormente, pueden aparecer cefalea, parálisis facial periférica, hipoestesia facial, diplopía y dolor de oído. Los casos muy avanzados pueden presentar hidrocefalia e tetraparesia por compresión del IV ventrículo y tronco encefálico.

• Adenoma de la hipófisis

Los adenomas de la hipófisis constituyen el 10% de los tumores craneales y tienen origen de las distintas células de la adenohipófisis (los tumores de la neurohipófisis son muy raros), que está dentro de la silla turca y cuya principal función es producir hormonas. Estos tumores pueden ser clasificados de distintas maneras, como por su histología o por el tipo de hormona que producen. Sin embargo, también se los divide en micro adenomas (cuando tienen menos que 10 mm) y macro adenomas (cuando tienen más que 10 mm en la RMN), o en adenomas funcionantes y no funcionantes, según su capacidad o no de producir hormonas. Los pacientes pueden presentar varios tipos de síndromes, que dependen de la producción de hormonas y de la compresión del tumor en las estructuras vecinas. El crecimiento del tumor puede desplazar y comprimir el quiasma óptico y provocar una hemianopsia bilateral heterónima o incluso la pérdida total de la visión en casos extremos. Esto suele ocurrir lenta y progresivamente, pero en una situación conocida por apoplejía hipofisaria el déficit visual es súbito. La apoplejía hipofisaria es una hemorragia dentro de la hipófisis. Está frecuentemente asociada a un tumor de la glándula, pero puede ocurrir en otras situaciones. En pacientes con tumores de la hipófisis se observa la apoplejía en un 3%-10% y puede, incluso, ser su primer síntoma. El cuadro clínico típico se caracteriza por cefalea, pérdida visual, oftalmoplejía y deterioro del nivel de conciencia de forma abrupta. Otra forma con que un adenoma de la hipófisis se puede presentar, es una fístula de líquido cefalorraquídeo, si bien es poco frecuente.

Los síndromes endocrinológicos más comunes causados por los tumores de la hipófisis son:

-Hipopituitarismo: es la falta de producción de una o hasta todas las hormonas de la adenohipófisis. Ocurre cuando el adenoma comprime la hipófisis normal y compromete su función, o después de una apoplejía.

-Enfermedad de Cushing: es causada por un adenoma que secreta hormona adrenocorticotrópica (ACTH) de forma anormal y determina un hipercortisolismo. Existen otras condiciones que causan el hipercortisolismo, como el uso de esteroides y tumores de la glándula adrenal. A éstas, se les denomina Síndrome de Cushing. Los síntomas que presentan los enfermos son: cara de luna llena, obesidad, hiperglucemia, hipertensión, lomo de búfalo, acne, estrías color púrpura atrofia muscular y disminución de libido.

-Acromegalia: es una condición determinada por el aumento de la producción de la hormona del crecimiento (GH), frecuentemente causada por un adenoma productor de GH. Los pacientes presentan crecimiento de sus extremidades, como los pies, las manos, la lengua, la mandíbula, la nariz, las orejas, ocurren cambios de la voz, del rostro y también hipertensión arterial. En los niños, la producción excesiva del GH determina el Gigantismo (raro).

-Síndrome Amenorrea-galactorrea (Forbes-Albright): causada por producción aumentada de la hormona prolactina. Los adenomas de la hipófisis productores de prolactina son una de las causas de esta condición. En las mujeres produce infertilidad, amenorrea y galactorrea. En los hombres produce impotencia, infertilidad y galactorrea. El tratamiento de todos los tumores de la hipófisis necesita de valoración endocrinológica completa antes de una intervención quirúrgica. Esta puede ser por vía transesfenoidal (endonasal o sublabial) o por craniotomía, dependiendo de cada caso.

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